Fysiotherapie in de thuiszorg

Geïntegreerde thuiszorg

Geïntegreerde thuiszorg is netwerkzorg rondom thuiswonende (kwetsbare) ouderen, chronisch zieken en terminale patiënten, waarbij de patiënt centraal staat in de organisatie van de samenwerking, en niet de aandoening(en) zoals dit bij ketenzorg veelal het geval is.

In Nederland is het zorgaanbod in de thuissituatie allesbehalve geïntegreerd. De huisarts en/of de praktijkondersteuner en de wijkverpleegkundigen en -verzorgenden zijn de belangrijkste zorgaanbieders. Van structurele samenwerking met de thuiszorgfysiotherapie in de thuissituatie en van preventieve therapeutische interventies is nog geen sprake.

Juist omdat er bij deze cliëntendoelgroep vaak sprake is van meerdere aandoeningen, is de noodzaak om die zorg geïntegreerd aan te bieden des te groter. Je kunt immers niet voor iedere aandoening een nieuwe keten organiseren. Om te voorkomen dat de zorg versnippert ten gevolge van de diverse aandoeningen, is het zinvoller om de samenwerking te organiseren rond de patiënt in de thuissituatie.

Naast de specifieke patiëntencategorie “kwetsbare ouderen” is de geïntegreerde thuiszorg vooral gericht op de specifieke omgeving waarin de patiënt zich bevindt, namelijk in de thuissituatie. Dit betekent voor de zorgverleners dat ze ‘all-rounders’ zijn, een brede kennis van meerdere aandoeningen hebben, en met hun generieke vaardigheden bij alle thuiswonende patiënten inzetbaar zijn.

Het betekent voor de samenwerking dat wordt uitgegaan van een eenvoudig en werkbaar organisatiemodel, bestaande uit een kern van de drie voornaamste zorgpartners (kernzorgpartners) in de thuissituatie, namelijk de wijkverpleegkundige, de thuiszorgfysiotherapeut en de ergotherapeut met de huisarts als regisseur van de zorg. Ook is er samenwerking met de zogenaamde satellietpartners zoals logopedie, maatschappelijk werk en diëtetiek.

De rol van thuiszorgfysiotherapie in de thuiszorg.

De overgrote meerderheid van de Nederlandse ouderen woont zelfstandig. Van de 80-85-jarigen woont 90% thuis. Pas op zeer hoge leeftijd loopt het aandeel zelfstandig wonenden snel terug. Toch is nog bijna 50% van de 95-plussers niet opgenomen in een instelling.

Hoe meer thuiswonende ouderen er komen, hoe meer we te maken krijgen met meerdere aandoeningen en complexe zorgverlening in de thuissituatie. Kwetsbare ouderen hebben, door een opstapeling van fysieke, psychische en sociale problemen, vaak behoefte aan geïntegreerde zorg in hun eigen leefomgeving. Door de kwetsbare leefsituatie kan een verstoring (bijvoorbeeld een val) grote consequenties hebben, zoals opname in een verpleeghuis en zelfs het overlijden van de patiënt. De zorgverleners die al een vanzelfsprekende rol hebben in de zorg aan thuiswonende kwetsbare ouderen zijn de thuiszorg (voornamelijk gericht op verpleging- en verzorging) en in mindere mate de ergotherapie (voornamelijk gericht op woningaanpassingen en hulpmiddelen). De fysiotherapeut heeft vaak geen structurele rol in de zorg in de thuissituatie van kwetsbare ouderen, terwijl de deskundigheid van de thuiszorgfysiotherapeut op het gebied van mobiliteit en valpreventie van groot belang kan zijn voor hun zelfredzaamheid. Naast verpleegkundige zorg hebben thuiswonende patiënten steeds vaker functionele hulp nodig op het gebied van mobiliteit, balans, staan, lopen en verplaatsen. Ook zijn aanpassingen in de woonomgeving en training van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) vaker nodig om zo zelfredzaam en veilig mogelijk thuis te kunnen blijven wonen en de eventuele (inwonende) mantelzorger te ontlasten.

Voor deze geintereerde thuiszorg heb ik de opleiding voor Fysiotherapie in de thuiszorg gevolgd en werk ik samen met de Buurtzorg, maar ook samenwerking met een ander thuiszorgorganisatie is mogelijk.